1910年，美国著名教育家弗莱克斯纳发表了《美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告》(Medical Education in the United States and Canada：A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching)(以下简称《弗莱克斯纳报告》)，使美国的医学教育发生了革命性的变革，在《弗莱克斯纳报告》的催化下，一场深刻的改革在美国医学教育的各个层面进行开来。这场改革使美国的医学教育从落后和混乱的状况，逐渐发展成为今天世界一流的医学教育。可以说，《弗莱克斯纳报告》是现代美国医学教育的奠基石，同时也是世界医学教育发展的里程碑。人们评价弗莱克斯纳《弗莱克斯纳报告》：“开启了美国现代医学教育的时代，标志着美国的医学教育从带徒培训向以大学为基础的现代医学教育制度转变，成为美国医学教育的历史转折点”；“是20世纪被引用最多的关于医学教育评价的著作，被认为是在医学教育方面最有影响力的出版物”。　　

1《弗莱克斯纳报告》产生的背景　　

    19世纪末和20世纪初，两个层面的变化促进了美国医学教育的改革和发展。一是美国已成为工农业高度发达的国家，煤和钢铁的产量居世界之首。发达的工农业在客观上要求高等教育现代化，同时也为高等教育的发展提供了物质前提。二是自然科学的进步影响了生物医学：临床和实验室研究暴露出过去传统的如起泡法、放血疗法和通便法等诊疗方法的不科学性，同时证明了如消毒外科、疫苗和公共卫生的现代医疗的有效性和科学性。医学界和公众开始认识到建立在科学基础上的医疗的重要性以及对应之下美国医学教育落后的状况。1906年，美国医学会成立医学教育委员会，决定在全美进行医学教育评估，并邀请降内基教育促进会来具体组织这次评估活动。当时的卡内基教育促进会主席亨利·普里切特选择了教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳(Abraham Flexner，1866 -1959)来领导评估。于是，1908年12月，弗莱克斯纳在完成了对德国大学教育研究和对美国与加拿大155所医学院的考察后，于1909年完成了考察报告，这就是著名的《弗莱克斯纳报告》。　　

    《弗莱克斯纳报告》共有两个部分。第一部分共14章，包括美国医学教育历史、医学教育的合理基础、美国医学教育的实际基础、医学教育课程、资金、医学教育重建、医学流派、医学教育认证、毕业后教育、妇女和黑人教育等十一个方面。第二部分共分40章，主要是美国各州和加拿大各省155所医学院校的现状，在每一章节的末尾都提出了改革措施和建议。　　

2《弗莱克斯纳报告》对美国医学教育内部的影响　　

    《弗莱克斯纳报告》促使美国医学教育开始走向标准化和正规化，具体表现在以下5个方面：　　

2.1  医学教育和医学考试认证的标准化。《弗莱克斯纳报告》提出：“应该建立各州医学考试委员会和举行医学认证。各州相关委员会的成员应由医学界专家和知名人士组成。在举行认证考试方面，政府应赋予各州委员会以权力并组成专门机构；对不合格的医学院校不予认证；坚持医学院校的入学标准；获取足够资金以履行其职能。”1912年以后，美国各州在各自执照委员会基础上，成立了州医学委员会联合会，主动以美国医学教育委员会所制定的学术标准为基础制定医学院校的资格认可政策。这也直接使得美国医学教育委员会的决定逐渐具有了法律效力，使美国医学会成为非法定性的全国性医学院校认可机构，它和美国各州医学委员会联合会的决定几乎具有法律效力。　　

2.2  美国医学院校入学标准的正规化。受《弗莱克斯纳报告》的影响，美国医学教育机构的入学标准也开始逐渐走向标准化。根据《弗莱克斯纳报告》对入学要求的建议，即所有非南方的医学院要求学生在入学前至少具有2年的大学教育基础，而建议南方的学校可以招收高中毕业学生，直到条件合适再提高标准。美国各州资格认可委员会开始责令所有医学院校采用更高的入学标准和更加严格的课程要求。1914年，美国医学会又提出入学前一年大学教育的入学标准。1918年，提出两年大学教育的入学标准。到1922年，38个州要求医学生必须具有入学前两年大学教育的基础，越来越多的学校要求入学前要完成本科教育。直到今天美国的医学教育在入学前都要求学生具有学士学位。　　

2.3  美国医学院校的学制开始标准化。《弗莱克斯纳报告》提出医学院校需要4年制的学制：前两年进行课程教学，后两年进行临床实习。为保障这一学制体系的有效施行，《弗莱克斯纳报告》强调大学应该为医学院前两年的课程学习提供所需的实验设备、师资等资源；大学应该管理和掌握附属教学医院，保证临床教学顺利进行。同时还规定，专门负责临床教学的教师应和大学其他教师一样属专职教师并同样享受教授序列职称和头衔。《弗莱克斯纳报告》的这一内容对于美国的医学院学制产生了长远影响，形成了今天美国医学教育的结构，即医学教育课程包括4年，前两年属临床前教育，以包括解剖学、药学、生理学、病理学、微生物学、医学伦理等课程教学为主。后两年进行临床实践教育，学生要参加包括内科、儿科、外科、妇产科等的临床实践学习。　　

2．4促进了医学院与大学的关系以及医学院教师学术身份的确立。《弗莱克斯纳报告》指出，医学院应该完全由综合大学管理，医学院教师也应与大学其他系部的教师一样有教授的职称序列以及相应的工资标准；医学院的教授不应把个人临床从业作为收入的来源，但是可以在所研究的学术范围内从事顾问和咨询工作。对教授的选拔应首先考虑其所受培训、学历情况和教学科研能力等方面，而不能以资历和行政能力作为标准。20世纪中叶，美国大学的医学教育者获得大学专职教师的身份，其大部分时间都用于教学和科研而不是临床诊疗。　　

2．5  以霍普金斯大学医学院为样本，促使美国医学教育形成霍普金斯模式。弗莱克斯纳在其报告中的主张得到美国医学会等机构的支持。最初以约翰·霍普金斯大学医学院为样板，在25所院校进行试点改革，随后，在全国范围内推广，掀起了改革浪潮。《弗莱克斯纳报告》掀起的这场改革，不仅提高了美国医学教育标准，同时，更重要的是使约翰·霍普金斯模式从此在美国确立起来，其所倡导的以实验室和医院为基础的研究型医学教育模式的标准化开始实行，使生物科学与临床结合以及注晕科学推理方法的德国课程教学模式成为主导，确定了后来美国医学教育发展的方向，使美国医学教育发生了重大转折。　　

3《弗莱克斯纳报告》对美国医学教育外部的影响　　

3．1对医学院校运营资金来源变化的建议，促进了医学院校的优胜劣汰。《弗莱克斯纳报告》在医学院校的财政支持方面提出：医学院运营费用不能仅依靠学费，日常经费巾只有40％可以来自学费，其余的应该通过其他各种渠道合理地得到解决。这就使得医学院校不得不依赖社会资金的支持，而社会资金的注入促进了医学院校的优胜劣汰。20世纪初期，美国掀起医学教育改革浪潮的同时，许多慈善基金会也开始在美国医学教育中扮演重要角色，选择性地支持一些顶尖的医学院校。1910～1936年问，洛克菲勒基金会及其他基金会约9 100万美元的巨额捐款源源不断地流入像约翰·霍普金斯医学院那样被弗莱克斯纳肯定的学校，使这样一批学校发展起来而逐渐成为美国医学科研和教育主体，其他一些医学院则由于资金匮乏而被淘汰。　　

3．2  导致了美国大批医学院校关闭以及医学人才培养数量减少，医学教育成为精英教育。在学校数量和培养人数方面，《弗莱克斯纳报告》提出：美国的医学院校数量过多。就美国当时的人口来讲，全国只需要31所，每年培养医学人才3 500人就足够满足全国两代人对医疗服务的需要。“这就意味着当时美国需要关闭119所医学院校。”在《弗莱克斯纳报告》发表后的10年里，直接或问接地导致了7％～22％的医学院校被关闭和合并，共达80所之多，这在美国医学界产生了巨大的震动。在各州资格授予委员会、各慈善基金会和美国医学会、医学教育委员会的共同努力下，到20世纪30年代，办学质量低劣的美围私人团体医学院校已被完全淘汰。到1927年仅存71所医学院校。虽然到20世纪末美国人口不断增长，医疗需求不断增加，但直到2004年全美也不过只有126所医学院校。医学院校剧减的直接结果是医生培养数量的剧减，全美每年医学毕业生只有2000～3500人，医学教育在美国真正成为精英教育。　　

3．3  对弱势群体接受正规的医学教育和接受良好的医疗服务产生一些负面影响。虽然《弗莱克斯纳报告》及其引发的医学教育改革提高了美国的医学教育质量，但由于《弗莱克斯纳报告》对医学院校办学标准、质量和模式等方面要求的提高，使得大多数规模小的乡村医学校被迫陆续关闭，其中包括对当时美国仅有的7所黑人医学院校和3所女子医学院校的建议，即3所女子院校立即关闭，7所黑人医学院校减为2所。医学院校的剧减，以及医学教育成本的提高使得弱势群体和少数民族学生无法接受昂贵的医学教育。同时，医学院校剧减所导致的医学生数量剧减也使得美国贫困地区和弱势群体中极度缺乏医生，医疗服务得不到满足。　　

    总之，弗莱克斯纳报告不仅揭露了美国医学教育巾存在的差距和教学实践中的不科学性，同时还为改进美国医学教育存在的问题提供了建设性的建议和模式。它丌启了美国医学教育规范化、标准化的新时代，宣告了整个美国现代医学教育的开始。正因为得益于该报告所产生的巨大变化，才有美国今天医学教育以及医学在世界的领先地位。