随着医学教育观念和模式的转变,以学科为中心的教学模式越来越不适应医学学科间交叉融合的需要。为此,国内外多所医学院校开展了整合式教学改革。本文主要比较中、美、英三国部分医学院校开展医学课程整合的做法,以期为我国八年制医学课程整合提供参考。
　    1 美英两国部分医学院校的医学课程整合
　    美国的医学院学制四年,课程整合主要安排在前2 年;英国的医学院学制五年,课程整合也安排在前2 年。总体来说,美、英两国的课程整合大多采用跨学科的模块化课程。下面以美国哈佛医学院等为例,分析它们的特点。
　    1. 1哈佛医学院的医学课程整合
　    哈佛医学院建于1782 年,是美国历史最久,质量最高的医学院之一。该院自1985 年起采取 “新途径(New Pathway) ”的课程计划。以2007 年～2008 学年课程整合计划为例,前2 年包括化学和生物学;遗传、胚胎与生殖;生理学;人体;免疫、微生物与传染病;人类神经系统与行为;人体系统模块I ,由皮肤病学、呼吸、心血管和血液学组成;人体系统模块II ,由胃肠病、肌肉与骨骼、肾脏/ 内分泌与生殖组成;此外,该院还开设病人与医师、药理学、人体病理学、批判性阅读医学文献、社会医学、预防医学与营养等课程。“新途径”的课程计划提倡以问题为基础的案例教学和师生互动的小组讨论式教学,更重视医学的人文性,更关注医患关系问题,如在不同阶段分别开设“病人与医师I、II、III”课程。毕业生的反馈显示,“新途径”使学生死记硬背减少,与教师的互动增加;还使学生更重视医学的人文性,在处理有心理或精神问题的病人时更有信心。
　    1. 2 约翰•霍普金斯大学医学院的医学课程整合
　    约翰•霍普金斯大学医学院建于1893 年。该院于2003 年开始课程改革,目的是通过整合课程使学生对同一医学领域的知识逐步加深认识,同时使学生更重视个体差异,更早接触临床实际。新课程计划整合了基础科学教育和以社区为基础的临床教学,强调小组学习、讨论式学习、以案例为基础的学习,重视医生与病人及社会环境之间的和谐,也重视信息技术在教学中的应用。该院第一、二学年的整合课程包括医学科学基础;病人、医生与社会,含医学史、伦理学、职业行为自我保护、医学学会等内容;临床基础,含问诊、交流技巧、体格检查等内容;从基因到社会I ,整合了人体各系统“正常”与“异常”的内容;从基因到社会II ,整合了心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、肝胆、生殖系统、内分泌和运动系统等内容;病房见习培训,包括心电图、影像学、临床病理生理学、安全、药理、信息系统、社区资源等内容;纵向临床见习,包括初级卫生保健的概况、成人和儿童的预防医学、各系统常见症状等内容。
　    1. 3　加州大学洛杉矶分校戴维盖芬医学院的医学课程整合
　    加州大学洛杉矶分校戴维盖芬医学院只有50 余年的办学历史。该院的课程改革是以病例为驱动,前2 年主要开设人体生物学与疾病整合课程,分为9 个模块,医学基础I 包括病理过程、遗传、分子与细胞生物学和基础免疫;心血管、肾脏和呼吸医学I 包括解剖、组织病理、生理、生化、遗传、影像和病理生理学; 胃肠、内分泌和生殖医学I 包括解剖、组织病理、生化、营养、遗传和病理生理学;肌肉骨骼医学包括解剖、影像、组织病理、药理和病理生理学;医学神经科学I 包括神经解剖、组织病理、神经生物、影像、药理和病理生理学;医学基础II 包括药理、微生物、免疫、临床试验与流行病学、传染病和肿瘤学;胃肠、内分泌和生殖医学II 包括内分泌、生殖健康与疾病、消化系统疾病、性病、皮肤病、治疗学、预防医学;医学神经科学II 包括神经解剖、神经生物、精神病理、神经病和精神药理;心血管、肾脏和呼吸医学II 包括病理、病理生理、高血压、生殖疾病、治疗学、临床试验和流行病学、预防医学等。该整合课程的特点是形成多学科的模块课程;让学生早期接触临床和社区;强调自我导向的学习和多种学习方式;每周自我测验以评估学习效果;获得有资助的研究机会。目前,浙江大学医学院已参照上述模块开展八年制医学生第五、六学年的整合式教学。
　    1. 4 伦敦大学玛丽女王学院巴兹伦敦医学与牙科学院的医学课程整合
巴兹伦敦医学与牙科学院是伦敦大学玛丽女王学院中最著名的学院之一。2007 年,该院构建了新的课程体系,该体系由核心课程、选修课程、卫生保健职业训练和增插学位课程4 部分组成。构建新课程体系的目的是注重理论联系实践,体现“以学生为本”的理念,强调自学和PBL 学习。其中核心课程包括6 个系统的整合课程,心血管系统含心血管疾病、肺呼吸道疾病和血液疾病;代谢系统含胃肠道疾病、肾脏泌尿道疾病和内分泌疾病;脑神经与行为科学含神经疾病、精神疾病、眼耳鼻喉科疾病;运动系统含骨骼与肌肉疾病、意外伤害与急诊、皮肤病;人体发育含妇产科病、儿科与儿童保健、老年疾病;感染、免疫、遗传与肿瘤含感染性疾病、免疫性疾病、遗传性疾病、性健康医学、肿瘤与临终关怀。这种整合课程有别于传统的OBL ,值得学习和借鉴。
　    2 我国部分医学院校的医学课程整合
　    2. 1 北京大学医学部的医学课程整合
　    北京大学医学部开展八年制课程整合的原则是:基础医学形态与机能课程的分别融合,临床课程自身融合,并使基础科学、临床科学与学术研究紧密交织。整合课程包括: (1) 形态学课程:整合了解剖学、组织胚胎学和病理学课程内容; (2) 机能课程:整合生理学、病理生理学和药理学课程内容; (3) 临床医学课程整合:整合内科、外科、妇产科、儿科等课程内容; (4) 早期接触科研与创新人才培养计划:让80 %以上的学生早期接触科研,约10 %的学生完成“MD + PhD”培养。此外,北大医学部还成立了医学人文研究院,以加强医学人文教育。
　    2. 2 复旦大学上海医学院的医学课程整合
　    复旦大学上海医学院建立了与国际医学教育标准相接轨的课程体系,注重通识教育、课程整合、科研能力培养、教学方法改革和全程预防医学教育等。其中课程整合侧重在基础医学和预防医学课程,包括:正常人体形态和功能,讲授正常人体形态与功能学概论、运动系统、内脏各系统、神经系统等内容;疾病机制,讲授各学科发展史,疾病概论及各学科总论部分,以及各系统疾病和心力衰竭、缺氧、呼吸衰竭、肝功能不全、肾功能衰竭等各论部分内容;预防医学整合课程,涵盖卫生统计、疾病预防和流行病等必修课内容及生命全程与健康、环境与健康、疾病风险与健康保险、健康未来学等选修课内容。
　    2. 3　中山大学医学院的医学课程整合
　    中山大学医学院建立了“243 型”医学课程体系,包括“二重格局”,即核心课程与选修超市并重。“四个主题(课程整合模块) ”,即健康与疾病的身体机能运作模块;医生与病人(家属) 关系模块;医学与社会(生理、心理、环境) 关系模块;专业与专业技能发展模块。“三个渗透”,即基础与临床渗透、人格养成与教育渗透、人文与科学方法渗透。该课程体系正在实践中不断完善。
　    3 上海交通大学医学院的课程整合及改革思路
　    上海交通大学医学院(原上海第二医科大学) 曾在20 世纪80 年代初实施“以临床问题为引导的基础医学教程( PBC) ”和“以问题为引导的临床医学教程(PCMC) ”的改革,促进了基础结合临床,理论联系实际,提高了学生的主观能动性及综合思维能力。自2003 年起,医学院参照美国密西根大学医学院的课程设置方案,在七年制教改班中采用新的课程模式。其中在第一、二学年完成公共基础课、生命科学课程;第三学年(M1) 学习基础医学总论;第四～七学年包括M2～M5 四个阶段;M2 以器官系统为基础开设综合性的整合课程;M3 的教学任务是学习内、外、妇、儿课程;M4 为临床通科实习和社区医疗服务;M5 为临床二级学科强化培训,同时撰写学位论文,参加答辩。
　    在上述改革的基础上,医学院又在八年一贯制临床医学专业学生进行顶层设计,形成了“以器官系统为主线,淡化学科,融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的系统整合式课程体系。该体系包括人体健康与疾病导论、以器官系统为基础的整合课程以及临床医学整合课程三大模块。同时,通过恰当使用PBL 、以循证医学为基础的案例学习和以研究为基础的学习等方法,逐步建构起以提升学生综合能力为核心的逐级放大的教学体系。
　    4 比较与建议
　    英、美两国4 所医学院校的课程设置主要存在以下一些共同点:构建符合认知科学规律的跨学科的模块化课程计划;设有核心课程和自选课程,且减少核心课程学时数,给学生个性化发展预留空间;鼓励学生开展研究,提高创新思维能力;早期接触临床,基础与临床知识相互融合;在见习中加强合作能力培养。
比较中、美、英三国8 所医学院的课程设置,主要有以下特点:都认识到课程整合的重要性,从20 世纪下半叶起开展课程改革;课程整合大多侧重于基础医学阶段,并考虑了不同阶段的相互衔接;不约而同地强调人文社会科学、行为科学与医学科学之间的结合,如哈佛医学院开设了贯通课程“病人与医生”;上海交大医学院试行医学人文与职业态度教育“不断线”的做法。与美、英两国医学院校相比,国内医学院校在课程整合方面大多缺乏顶层设计;实施方案存在局限性,未形成完整的实施系统和质量保证系统。
　    有鉴于此,建议国内举办八年制医学教育的院校在进行课程整合时首先要结合各院校实际情况,做好充分论证。在此基础上,应成立一个以主要领导为组长的领导小组,聘请资深教育专家做好顶层设计方案,同时遴选富有教学改革经验的中青年骨干教师具体实践课程整合方案。在实践中,要确保基础医学与临床医学课程有机整合;要将医学人文、预防医学、循证医学及康复医学的内容融入相关整合课程;要考虑整合课程的内容与“国际医学教育认证指标”相一致,并构建与之相一致的质量保证机制;还要充分考虑医学生毕业后的实际工作需要,并为毕业生即将开始的住院医师规范化培训作好准备。